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DAPF

​La reconstruction des pertes de substance digitales reste un défi majeur en chirurgie de la main, où la restauration fonctionnelle, esthétique et sensitive est essentielle. Les lambeaux perforants digitaux (Digital Artery Perforator flaps, DAP), qu’ils soient dorsaux ou palmaires, constituent une alternative précieuse aux lambeaux classiques, permettant de préserver les axes artériels principaux tout en assurant une couverture fiable. Leur popularité croissante repose sur leur faible morbidité donneuse, leur compatibilité avec les reconstructions de petites surfaces, et leurs perspectives évolutives, notamment via des versions réinnervées pour restaurer la sensibilité.

Anatomie

Chaque artère digitale propre (radiale et ulnaire) émet des perforantes cutanées dorsales et palmaires. Ces perforantes sont disposées de façon étagée, principalement autour des articulations interphalangiennes proximales (IPP) et distales (IPD). Leur position varie selon le doigt et le côté (radial ou ulnaire) (1).

Les perforantes traversent les tissus péri-tendineux ou interstitiels pour rejoindre la peau dorsale ou palmaire, assurant la vascularisation de ces lambeaux fasciocutanés.

 

Principales caractéristiques du pédicule (1-3) :

 

Cluster de perforantes :

 

  • D1 : 7 mm proximal et 4 mm distal de la MCP ; 6 mm proximal à l’IP.

  • D2 : 26 mm distal à la MCP ; 11 mm distal à l’IPP ; 6,5 mm proximal à l’IPD.

  • D3: 15 mm distal à la MCP ; 8 mm proximal et 12 mm distal à l’IPP ; 6,4 mm proximal à l’IPD.

  • D4 : 25 mm distal à la MCP ; 0 mm proximal et 10 mm distal à l’IPP ; 4,9 mm proximal à l’IPD.

  • D5 : 8 mm proximal à l’IPP ; 4 mm proximal à l’IPD.

 

Diamètre artériel moyen : 0,3 à 0,5 mm.

Longueur de pédicule : 10 à 15 mm.

Retour veineux : veines comitantes.

Innervation : possibilité d’inclure un rameau sensitif adjacent pour réaliser un lambeau innervé.

Lambeau perforant dorso latéral de D1 (1)

Dessin pré-opératoire

Dessin pré-opératoire DAPF du premier rayon

  • Fuseau sur le bord dorso-latéral de D1, incluant le cluster de perforantes en regard du col de P1.

  • Taille moyenne de la palette : 2 à 4 cm de long × 1 à 1,5 cm de large.

  • Dessin adapté à la perte de substance.

  • Réalisable sous WALANT.

Technique opératoire

Artère perforante DAPF du premier rayon

  1. Incision palmaire initiale permettant de mettre en évidence la perforante d’intérêt.

  2. Incision dorsale dans le plan du péritendon.

  3. Levée du lambeau avec manchon graisseux pour préserver le retour veineux.

  4. Si lambeau innervé, inclusion du rameau nerveux sensitif.

  5. Relâchement du garrot pour s’assurer de la bonne vascularisation avant rotation.

  6. Rotation pour couvrir la perte de substance.

  7. Fermeture première du site donneur si possible, sinon greffe de peau totale.

  8. Fixation du lambeau sur la perte de substance.

  9. Mobilisation active précoce dès J5 pour limiter les raideurs articulaires.

Visualisation de deux perforantes

Lambeau perforant dorso latéral de D4 (1,2)

Dessin pré-opératoire

  • Fuseau sur le bord dorso-latéral de D4, incluant le cluster de perforantes en regard du col de P2.

  • Taille moyenne de la palette : 2 à 4 cm de long × 1 à 1,5 cm de large.

  • Dessin adapté à la perte de substance.

  • Réalisable sous WALANT.

Dessin pré-opératoire DAPF du quatrième rayon

Technique opératoire

Artère perforante DAPF du quatrième rayon

  1. Incision palmaire ou dorsale initiale permettant de mettre en évidence la perforante d’intérêt.

  2. Levée du lambeau dans le plan des péritendons avec manchon graisseux pour préserver le retour veineux.

  3. Si lambeau innervé, inclusion du rameau nerveux sensitif.

  4. Relâchement du garrot pour s’assurer de la bonne vascularisation avant rotation.

  5. Rotation pour couvrir la perte de substance.

  6. Fermeture première du site donneur si possible, sinon greffe de peau totale.

  7. Fixation du lambeau sur la perte de substance.

  8. Mobilisation active précoce dès J5 pour limiter les raideurs articulaires.

Lambeau perforant distal de D3 (3)

Dessin opératoire

Dessin pré-opératoire DAPF du troisième rayon

  • Triangulaire à base distale sur le bord dorso-latéral en regard de la perte de substance.

  • Taille de la palette adaptée à la taille de la perte de substance.

  • Réalisable sous WALANT.

Technique opératoire

Artère perforante DAPF du troisième rayon

  1. Incision selon le dessin préétabli.

  2. Levée du lambeau jusqu’à la perforante d’intérêt en préservant le pédicule collatéral digital.

  3. Libération progressive de la perforante avec conservation d’un manchon graisseux pour préserver le retour veineux.

  4. Relâchement du garrot pour s’assurer de la bonne vascularisation avant rotation.

  5. Rotation pour couvrir la perte de substance.

  6. Fermeture première du site donneur si possible, sinon greffe de peau totale.

  7. Fixation du lambeau sur la perte de substance.

  8. Mobilisation active précoce dès J5 pour limiter les raideurs articulaires.

Aspect post-opératoire

  • Variable en fonction de la nécessité de réaliser une greffe mais cicatrice globalement de bonne qualité, sans morbidité majeure.

  • Récupération complète en 6 à 8 semaines postopératoires, sans raideur articulaire significative.

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Résultats cliniques (1-4) :

​

  • Survie du lambeau : 90 % dans les séries récentes.

  • Discrimination statique à 2 points : 2 à 4 mm en moyenne, comparable au côté controlatéral.

  • Complications rares, incluant intolérance au froid (< 10 %) et rares déformations unguéales.

Indications principales

  • Couverture des pertes de substance digitales dorsales et palmaires sur tous les doigts.

  • Reconstruction sensitive possible par lambeau innervé (4)

Sources

1. Hu H, Chen H, Hong J, Mao W, Tian M, Wang L, et al. Propeller perforator flaps from the dorsal digital artery perforator chain for repairing soft tissue defects of the finger. BMC Surg. 11 déc 2019;19:188.

​

2. Bovill J, Huffman S, Cach G, Haffner Z, Deldar R, Abu El Hawa AA, et al. Propeller Perforator Flaps Used for Hand and Digit Reconstruction: A Systematic Review. J Hand Microsurg. juin 2024;16(2):100035.

 

3. Usami S, Inami K, Hirase Y. Coverage of the dorsal surface of a digit based on a pedicled free-style perforator flap concept. J Plast Reconstr Aesthet Surg. juin 2018;71(6):863‑9.

 

4. Ozcanli H, Coskunfirat OK, Bektas G, Cavit A. Innervated Digital Artery Perforator Flap. J Hand Surg. févr 2013;38(2):350‑6.

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