UAP

UAP : Ulnar Artery Perforator Flap

Anatomie

La vascularisation de ce lambeau est assurée par des perforantes cutanées de l’artère ulnaire, issue de l’artère brachiale. Cette artère chemine sur le bord médial de l’avant-bras.

Ces lambeaux peuvent être prélevés en lambeau pédiculé ou libre, permettant une large couverture des pertes de substance.

De multiples perforantes de bon calibre sont présentes tout le long du trajet de l’artère ulnaire, offrant ainsi des possibilités variées de lambeaux.

UAP proximal flap

Les principales caractéristiques du pédicule sont :

Il existe 8 vaisseaux perforants proximaux émanant de l’artère ulnaire ou de l’artère récurrente ulnaire (1,2).
Longueur moyenne : 4,30 ± 0,90 cm.
Diamètre artériel : 0,71 ± 0,15 mm.
Cluster à environ 1/3 de la ligne formée par l’os pisiforme et l’épicondyle médial de l’humérus. Selon Mathy et al., 94 % des avant-bras présentent au moins une perforante > 0,5 mm dans un rayon de 3 cm autour du point médian de la ligne épicondyle-pisiforme, et 100 % dans un rayon de 6 cm (3).
Retour veineux : veines comitantes vers les veines ulnaire et basilique.
Innervation : rameaux sensitifs du nerf cutané médial de l’avant-bras.

Dessin pré-opératoire

Une ligne de repérage est tracée entre l’épicondyle médial et le pisiforme.
Repérage d’une perforante d’intérêt au doppler ou à l’échographie en regard du tiers proximal de la ligne préétablie. Si utilisation de l’échographie, préférer la sélection de perforantes > 0,5 mm.
Un dessin elliptique est réalisé le long de cet axe incluant la perforante d’intérêt.
La largeur du lambeau est limitée par la laxité cutanée.
La longueur du lambeau peut aller jusqu’à 12 cm (2).

Technique chirurgicale

Incision de la palette cutanée, avec charnière proximale ou distale selon la localisation de la perte de substance.
Dissection sous-cutanée sous-fasciale (emportant la veine basilique et le nerf cutané médial de l’avant-bras si réinnervation prévue).
Dissection prudente jusqu’à l’identification de l’artère perforante d’intérêt.
Poursuite de l’incision cutanée proximale/distale afin de transformer la palette en îlot cutané.
Dissection à la demande de la perforante entre les muscles fléchisseur ulnaire du carpe et fléchisseur superficiel des doigts, permettant une rotation sans tension vers la zone receveuse.
Fermeture première du site donneur ; en cas de greffe, l’exposition des tendons reste minime, favorisant une bonne prise.
Fixation de la palette cutanée au niveau de la perte de substance.

Possibilité de squelettiser la perforante jusqu’à son origine en regard de l’artère ulnaire si réalisation d’un lambeau libre.
Possibilité de réinnerver le lambeau en réalisant une anastomose via le nerf cutané médial de l’avant-bras.

Comparativement au lambeau RAP :

Cicatrice plus discrète car sur le bord ulnaire.
Peau relativement glabre dans cette zone de l’avant-bras.
Greffes cutanées utilisées pour refermer de larges zones donneuses ont tendance à mieux prendre, car elles sont appliquées sur du muscle et non sur des tendons ou du paratendon.

UAP distal flap (4)

Les principales caractéristiques du pédicule sont :

Il existe 1 perforante distale émanant de l’artère ulnaire constante.
Longueur moyenne : 1,8 ± 0,60 cm.
Diamètre artériel : 0,9 ± 0,2 mm.
Perforante à une distance de 4 ± 1,2 cm en proximal de l’os pisiforme.
Retour veineux : veines comitantes vers les veines ulnaire et basilique.
Innervation : rameaux sensitifs du nerf cutané médial de l’avant-bras.

Dessin pré-opératoire

Une ligne de repérage est tracée entre l’épicondyle médial et le pisiforme.
Repérage d’une perforante d’intérêt au doppler ou à l’échographie à environ 40 mm (28–52 mm) en proximal de l’os pisiforme.
Un dessin elliptique est réalisé le long de cet axe incluant la perforante d’intérêt.
La largeur du lambeau est limitée par la laxité cutanée.
La longueur du lambeau peut aller jusqu’à 12 cm (2).

Technique chirurgicale

Incision de la palette cutanée, avec charnière proximale ou distale selon la localisation de la perte de substance.
Dissection sous-cutanée sous-fasciale (emportant la veine basilique et le nerf cutané médial de l’avant-bras si réinnervation prévue).
Dissection prudente jusqu’à l’identification de l’artère perforante d’intérêt.
Poursuite de l’incision cutanée proximale/distale afin de transformer la palette en îlot cutané.
Dissection à la demande de la perforante entre les muscles fléchisseur ulnaire du carpe et fléchisseur profond des doigts, permettant une rotation sans tension vers la zone receveuse.
Fermeture première du site donneur.
Fixation de la palette cutanée au niveau de la perte de substance.

Possibilité de squelettiser la perforante jusqu’à son origine en regard de l’artère ulnaire si réalisation d’un lambeau libre.

Aspect post-opératoire

Site donneur peu visible, peu de séquelles esthétiques.
Bonne intégration du lambeau.
Discrimination à deux points dans le lambeau de 7,6 ± 2,2 mm (lambeau libre pour reconstruction digitale).
Zone donneuse glabre.

Indications principales

Couverture du coude.
Couverture étagée de l’avant-bras (en repérant une perforante d’intérêt).
Couverture de la main et des doigts, avec possibilité de réinnervation si prélevé en lambeau libre.

Il existe bien-sûr de multiples possibilités de couverture des pertes de substance des doigts tel que des lambeaux homodigitaux ou hétérodigitaux. Cependant, ces alternatives exposent à une morbidité du site donneur (même doigt ou doigts adjacents), avec risque de gonflement et de raideur dans une main déjà traumatisée.

Les lambeaux prélevés à partir de la face dorsale de la main ont également été décrits, mais atteignent rarement les segments les plus distaux des doigts, ce qui les rend moins adaptés aux reconstructions digitales distales. Ils restent néanmoins une option selon les besoins et la topographie de la perte de substance.

Sources

1. Guiotto M, Di Summa PG, Argentino G, Cherubino M. The proximal ulnar perforator flap (PUPF) for hand digital reconstruction: an anatomical study. J Plast Surg Hand Surg. 2 août 2021;55(4):255‑9.

2. Troisi L, Zanchetta F, Berner JE, Mosillo G, Pajardi GE. Reconstruction of Digital Defects with the Free Proximal Ulnar Artery Perforator Flap. Plast Reconstr Surg - Glob Open. 27 janv 2022;10(1):e4054.

3. Mathy JA, Moaveni Z, Tan ST. Perforator anatomy of the ulnar forearm fasciocutaneous flap. J Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS. août 2012;65(8):1076‑82.

4. Kim SW, Jung SN, Sohn WI, Kwon H, Moon SH. Ulnar Artery Perforator Free Flap for Finger Resurfacing. Ann Plast Surg. juill 2013;71(1):72‑5.